История ринопластики ⑨ — Что мы помещали в нос: век материалов для ринопластики

У организма есть одно старое правило.

То, что ему не принадлежит, он выталкивает.

Это правило почти не знает исключений.

Каким бы качественным ни был материал, насколько бы безопасным он ни считался, организм в первую очередь определяет, своё это или чужое.

Можно сказать, что долгая история материалов в ринопластике — насчитывающая около ста лет — это, по сути, хроника переговоров с этим правилом.

Первая попытка договориться провалилась

Все началось с парафина из пятой части. Около 1900 года расплавленный парафин вводили под кожу, чтобы приподнять запавшую спинку носа.

Идея казалась привлекательной. Никаких разрезов, можно ввести любой объем, а благодаря жидкой форме он проникает куда угодно. Первые отчеты сообщали об успехе.

Проблемы проявились позже.

Парафин растекался между тканями, образовывал комки и вызывал воспаление. Потому что организм не принял его как свой собственный.

В этом кроется важный урок. Проблема заключается не в моменте введения, а в том, что происходит после. Все последующие исследования материалов строились на этом опыте.

Два способа справиться с отторжением

Последующие синтетические материалы решали эту проблему двумя основными путями.

Первый — сделать границу четкой. Так работает силикон.

Организм не принимает силикон как свой, но образует вокруг него тонкую оболочку и изолирует его.

Это и есть капсула. Это скорее похоже на компромисс со стороны организма: «это не мое, но я позволю этому остаться здесь».

Преимущество такого подхода очевидно. Граница четкая, поэтому извлечь его сравнительно просто.

С другой стороны, проблемы возникают, если капсула утолщается или сжимается, имплант может сместиться, а в долгосрочной перспективе сообщается об истончении кожи носа.

Другой способ — размыть границу. Так работает ePTFE — вспененный политетрафторэтилен, Gore-Tex: ткани прорастают в его микропоры, благодаря чему организм в меньшей степени воспринимает его как инородное тело.

При таком подходе капсула образуется меньше, а смещение происходит реже. Но взамен, поскольку материал срастается с тканями, его трудно извлечь в случае возникновения инфекции или других осложнений.

Проще говоря: четкая граница облегчает удаление; размытая граница обеспечивает лучшую фиксацию. Ни один из вариантов не лишен недостатков.

Почему это чаще применялось в Азии

Для этого есть анатомическая причина.

Ринопластика у пациентов европеоидной расы — это преимущественно редукционная операция (уменьшение). У азиатских пациентов, напротив, часто низкие и широкие носовые кости, слабые хрящи кончика и толстая кожа. Поэтому основой работы стала аугментация (увеличение).

Для уменьшения материал не требуется; для увеличения нужно чем-то восполнять объем. То, что синтетические импланты так широко использовались в Азии, связано не только с различиями в представлениях о красоте, но и с этими структурными особенностями.

Для объективности

Прочитав до этого места, можно подумать, что синтетические импланты несут с собой одни неприятности. Но это не так.

Здесь важно кое-что прояснить. Речь не о том, что синтетические импланты — это плохо. В литературе частота удаления синтетических имплантов фиксируется на уровне нескольких процентов. Большинство людей живут с ними дальше без каких-либо проблем.

Каждый день я слышу от пациентов: «Разве их не нужно удалять через десять или двадцать лет? Я слышал, что в итоге у всех развивается инфекция».

Это не так.

И их преимущества вполне реальны: с ними легко работать, время операции невелико, а результат предсказать проще.

Правда состоит в том, что когда у этого меньшинства пациентов действительно возникает проблема, ситуация становится трудной.

В таких случаях структуру необходимо восстанавливать с помощью аутологичной ткани, достаточно прочной, чтобы противостоять силе контрактуры, и именно тогда часто возникает необходимость в реберном хряще.

В соответствующей литературе высказывается мысль следующего содержания: единственный способ полностью избежать контрактуры, вызванной синтетическим имплантом, — не использовать его.

Я не считаю это утверждение абсолютным стандартом. Оно не означает, что каждому пациенту подходят исключительно аутологичные ткани.

Но я полностью согласен с тем, что, выбирая материал, необходимо одновременно думать о том, что будет через десять и двадцать лет.

К чему мы пришли за сто лет

Если взглянуть со стороны на путь, пройденный от парафина до наших дней, становится очевидным одно направление.

Сначала мы искали то, что легко установить. Затем — то, что организм отторгает меньше всего. А теперь мы во многом вернулись к собственным тканям человека.

Это прогресс в технике, но в то же время и признание. Протестировав за столетие самые разные вещества, мы пришли к выводу, что организм с самого начала был прав.

Принято считать, что медицина движется в сторону совершенствования естественного состояния.

Однако в этой области часть наших знаний была буквально по крупицам собрана путем бесчисленных проб и ошибок противоположного характера. Потребовалось сто лет, чтобы узнать, что организм допускает, а что — нет.

Что нужно этому носу прямо сейчас? Выдержит ли он через двадцать лет? И если возникнет проблема, можно ли будет всё исправить?